초음파 검사와 실손의료비

초음파 검사

병원에서 많이 하는 검사항목 중 초음파 검사 항목이 있습니다. 부위와 증상, 의사의 판단하에 급여 또는 비급여로 비용이 발생 하는데 초음파 검사의 대표적인 종류와 급여 - 비급여의 차이를 알아보겠습니다.

초음파검사

유방초음파

유방초음파 비용은 2021년 4월 이전 > 악성종양 등 중증질환 발견시 급여 적용 대상이었으나, 이후 유방, 액와부 질환이 의심, 발견시 급여 적용 대상으로 변경되었습니다.

 

급여의료비 적용 기준

1. 최초 진단시 1회(본인부담 30%)

2. 추적관찰 1회까지 (본인부담 30%)

3. 추적관찰 1회 이후부터 (본인부담 80%)

4. 시술이나 수술 후 비교목적 제한적 1회

 

위 내용에 해당 하는 경우는 급여의료비 적용 대상 기준입니다.

 

비급여의료비 적용 기준

1. 단순 검진목적, 횡파탄성초음파, 수술 중 초음파, 유도 초음파 시행시

2. 유방 초음파 검사 후 아무 증상이 없는 단순 검진 또는 의학적 필요가 불명확한 경우

3. 유방수술, 시술 시 시행하는 초음파(유도 또는 수술 중 초음파)는 급여확대 대상 아니므로 비급여

* 횡파탄성 초음파(종양이나 병변이 있을 때 조직의 단단한 정도를 파악하여 악성병변 여부를 판단하는 특수 초음파)도 급여확대 대상 아님

 

21년도 4월이후 유방초음파의 급여적용 기준이 확대되었으나 질환이 있다고 하여 계속해서 급여 적용이 되는것은 아닙니다.  

 

유방검사의 경우 마스토체크 검사도 많이 시행하고 있는데, 아래 내용 참고 부탁드립니다.

유방암 검사, 마스토체크(mastocheck)

 

갑상선초음파

여러부위의 초음파가 급여확대 대상으로 넘어가면서 해당장기의 질환이 의심되는 경우에도 급여가 인정되고 있습니다. 따라서 갑상선초음파는 아주 제한된 경우에만 적용이 가능 합니다.

 

급여의료비 적용 기준

산정특례 상병이 있거나 의심되는 경우의 환자 또는 급여확대초음파의 범위에 드는 환자

* 급여확대초음파 범위

- 상복부(간, 담낭, 담도, 비장, 췌장)

- 하복부(충수, 소장, 대장, 서혜부, 직장, 항문)

- 비뇨기(신장, 부신, 방광)

- 남성생식기(전립선, 정낭, 음경, 음낭)

- 여성생식기

- 안구, 안와

- 유방 액와부

- 흉벽, 흉막, 늑골 등

- 심장 

- 경부(갑상선, 부갑상선 또는 제외 한 경부)

위 항목 부위에 초음파 급여기준에 해당하는 경우 급여로 산정됨

 

비급여의료비 적용 기준

1. 산정특례확자가 아니며, 급여확대초음파 범위에도 들지 않는 경우 비급여 산정

* 관절, 연부조직, 혈관, 신경부위 등 아직 급여확대초음파 적용되지 않는 경우 비급여

2. 본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파는 비급여

 

갑상선 결절의 경우 산정특례 상병과 관련이 있는 경우 급여가 되나, 관련이 없는 단순 결절은 비급여로 인정 됩니다.

대부분의 장기들은 해당 장기에 질병이 의심되는 경우 급여가 인정되고 있지만 유독 갑상선초음파는 질병이 의심되는 경우에 급여인정이 되지 않고, 생검결과 '비정형세포' 또는 '여포종양(의증포함)'인 경우 경과관찰 시에만 급여로 인정되고 있습니다.

 

복부초음파

복부초음파

상복부 초음파는 2023년 7월이후 급여기준이 개정되었습니다.

의학적 필요성이 명확한 경우 급여인정, 그렇지 않는 경우 비급여로 인정 됩니다.

 

의학적 필요성이 명확한 경우

* 위장관 출혈, 복부통증, 복부종괴, 간질환, 담낭질환, 신장질환, 비뇨기계질환 등

 

의학적 필요성이 명확하지 않는 경우

* 건강검진, 수술 전 검사 등

 

급여 기준에 해당하는 경우 공단에서 70%, 환자 30% 부담하며 비급여 기준에 해당하는 경우 의료기관 100%부담(환자부담)으로 적용됩니다.

 

건강검진

실손의료비 보상기준

초음파 비용의 급여, 비급여 적용기준이 중요한 이유는 바로 실손의료비 보상규정 때문 입니다.

 

공단검진 또는 종합검진 시행시 가장 많이 검사하는 초음파 종류가 유방초음파, 갑상선초음파, 상복부초음파 인데 해당 항목들의 비급여 적용 기준을 보면 모두 건강검진이 포함되어 있습니다. 

실손의료비 약관상 건강검진은 보상제외 항목이므로 초음파검사 비용이 비급여로 발생하였다면, 검진시행 여부가 가장 중요한 쟁점이 될 것 입니다.

 

건강검진의 보상제외 사유는 아래 글을 참고해주세요.

미용과 검진, 실손의료비 보상기준