1세대 실손의료비 두번째 길잡이

다른 유형의 실손의료비

1세대 실손의료비는 상해관련 담보가 일반상해의료실비와 상해입-통원의료비 담보로 나뉘어 판매되었습니다.

따라서 두 상품은 보상기준과 범위, 한도에 큰 차이가 있는데 오늘 한번 알아보도록 하겠습니다.

현재에 와서는 실손의료비가 표준화되어 거의 모든 고객들의 가입금액이 동일하지만, 1세대 판매당시는 가입금액이 차이가 있었습니다. 적게는 1천만원 부터 많게는 1억원 까지 가입하고 계신 고객님들이 계시죠. (가입금액 = 보상한도)

사실 1세대 실손의료비가 100% 상품으로 불리는 이유는 입원의료비의 보상기준 덕분이라고 볼 수 있습니다. 상해-질병 구분없이 약관상 입원의료비는 100% 보상 - 즉, 공제비용 없이 보상이 된다는 점이 큰 장점입니다.

상해입원의료비는 1사고당 365일까지 가입금액 한도로 보상하며, 기간 경과 후 보상이 종료 됩니다. 한방병원과 한의원을 포함하여 보상하는 것이 특징이며, 일반상해의료실비와 마찬가지로 사고당 보상 기준을 따르고 있습니다.

질병입원의료비는 하나의 질병당 365일까지 보상하며, 최종 퇴원일부터 180일이 경과하여 입원하는 경우 새로운 질병으로 간주하여 재보상 합니다. 상해와 마찬가지로 한방, 한의원을 포함하여 보상 합니다.

통원의료비 역시 표준화 이전으로 가입금액의 차이가 있으며, 적게는 10만원 부터 많게는 50만원까지 여러 종류의 한도 상품을 가입하고 있습니다. 1세대 통원의료비의 특징 중 하나는 외래 진료와 처방진료를 묶어 보상한다는 점 입니다.

공제비용의 경우 가입금액에 따라 최소 5천원 부터 최대 2만원 까지이며, 외래비용과 처방비용을 합산하여 적용합니다.

통원의료비는 보상횟수 30회, 보상기간 365일로 정해져있으며, 최종 통원일로부터 180일이 경과하여 시행된 진료는 다시 처음부터 보상합니다.

가장 큰 차이점이라면 보상기간이 다른것과 보조기를 보상하는 기준, 1일 한도의 차이라고 볼 수 있습니다.

예를들어,

통원의료비 가입자가 외래진료로 50만원의 병원비를 지출하였을 때, 1일 보상한도 가입금액 만큼만 보상됩니다.(ex 10만원 or 30만원)

그러나 일반상해의료실비는 가입금액 한도내에서 입원-외래를 구분하지 않고 발생한 의료비를 전액 보상합니다. 통원으로 100만원 가까이 의료비가 발생하여도 전액 보상된다는 것이죠.(ex MRI비용 또는 고단위 주사치료 등)

1세대 실손의료비 가입자라면 반드시, 두번 세번 체크해야하는 부분 입니다.

보험사에서도 보험금 지급심사를 할 때에 면책기간 안내는 의무사항이 아니다 보니 이 부분으로 고객불만이 접수되는 경우가 많습니다. 특히 만성질환 환자나 장기치료를 요하는 환자분들은 잘 파악하고 계셔야 합니다.

예를 들어보겠습니다.

2019년 01월 01일 고혈압으로 진료 후 첫 청구를 했다면, 고혈압으로 인한 보상기간은 아래와 같습니다.

-보상기간 2019년 01월 01일 ~ 2019년 12월 31일 / 누적 30회 한도

만약 위와 같이 보상을 받았다면 면책기간은 다음과 같습니다.

-2020년 01월 01일 ~ 2020년 06월 28일

그렇다면 고혈압으로 다시 보상 가능한 일자는 2020년 6월 29일부터인 셈이죠.

이렇게 면책기간 동안에는 동일한 질병으로 보상이 안되는 기간이므로 약처방을 받거나, 외래진료를 받을때 감안하여 병원 진료를 보시는게 좋습니다.